住院費用「實支實付險」沒有全部理賠,問題出在哪裡 ... | 健保診所維基百科
住院費用「實支實付險」沒有全部理賠,問題出在哪裡?撰文者:買保險更新日期:2020-07-29瀏覽數:41,140 ...
醫療險 撰文者:買保險 更新日期:2020-07-29 瀏覽數:91,269如果您喜歡這篇文章,請幫我們按個讚:
「醫療收據上的明細,『實支實付』不是都該理賠嗎?」日前一名媽媽在生產時,身體出了點狀況,後來在必要的安全考量下,進行剖腹產。事後這位媽媽發現關於收據上的開銷,實支實付醫療險並沒有全理賠,於是來信向買保險團隊詢問,這究竟是怎麼回事呢?
重要觀念!實支實付不是花多少就賠多少 「實支實付」常出現在醫療險和意外險保單裡,顧名思義,這是保險公司依照保戶實際支出的收據費用,理賠保險金的保單。在醫療保單裡,通常會有「住院費」、「住院醫療雜費」、「住院/門診手術費」這3樣基本項目,其次可能還有「門診手術雜費」、「病房費轉日額」、「住院前後門診」、「住院補貼或慰問金」等等。但上述保障並非無上限,有些人誤以為有了「實支實付」,只要是在醫院的開銷都會賠,這可就誤會大囉!
實支實付有「限額」 實支實付的理賠方式其實還有另個稱呼,便是「限額給付」,既是限額,就表示有限度。保險公司推出這類醫療保單時,通常會把商品分成「方案1、方案2、方案3」或是「計畫1、計畫2、計畫3」等等。例如方案1可能在雜費項目賠償上限是6萬元、方案2則是9萬元、方案3 12萬元,以此類推,額度愈高的方案保費也較高。如果擔心會有龐大開銷的人,就能選購較高額度的方案,或是直接再買第2家,理賠時一次拿2家保險金,稱為「雙實支實付」。
實支實付皆有理賠範圍,「必要性」最常起爭議 另個常讓保戶疑惑沒理賠到的原因,則是「收據上的某些花費不在條款範圍內」。首先我們要從保單的「除外事項」查看,像正常的懷孕生產、美容整形、犯罪行為,這些事衍生的醫療費用本來就不在保險範圍裡。比較容易起爭議或同時有理賠和拒賠空間的,常出現在是否為「必要性」的判斷。例如有的保險公司認為某種營養針是必要的醫療內容,有些公司則認為不算必要;也有的公司認為某種檢測是必須的,但也有的公司不予理賠。以下整理出容易起爭議的醫療收據細項。
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