【理賠爭議實例】靜脈區張手術被漏賠了!給你2個 ... | 健保診所維基百科
2020年12月22日—本案件的事主是從事餐飲工作的小珍,因為長期久站而使得腿部有靜脈曲張,這痼疾困擾她已久,在數次就診與醫生諮詢之後,小珍決定動手術來 ...
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最後更新日期: 2021-07-15
手術的爭議在理賠中始終居高不下,因為它在實務上面真的不好判斷,從手術的條款寫法就可看出它的複雜程度:
「被保險人因同一保險事故,接受二項以上手術時,本公司給付各該項外科手術保險金。若同一次手術中於同一手術位置接受二項以上手術時,本公司按各所屬手術表等級,選擇其中最高一項給付」
「如被保險人所接受之手術,未載明於「手術項目給付表」所列之手術項目時,本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目之手術等級,決定給付倍數」
手術的定義 ? 怎樣的行為可以稱做是手術? 怎麼判斷是做了幾項手術? 同一手術位置又是怎麼判斷? 手術等級怎麼認定? 比照協議理賠是怎麼比照?如何協議? 程度相當又是啥咪 ?你看看,是不是很複雜~~,以上任何一點都會影響理賠金,可是每一點卻又非常難以判斷,我個人認為手術理賠判斷的困難度應該是排第二,第一難的是失能險的失能認定。
本案件的事主是從事餐飲工作的小珍,因為長期久站而使得腿部有靜脈曲張,這痼疾困擾她已久,在數次就診與醫生諮詢之後,小珍決定動手術來一勞永逸,在理賠過程中也順利,2份實支實付與一份定額手術險都有理賠,可是,平時對理賠頗有研究的小珍看著手術險的理賠明細單,覺得很納悶…….
施行的手術項目與理賠明細首先,先來了解一下小珍是做了什麼手術及理賠明細表的內容
診斷書寫法 理賠明細單從理賠明細單上可看到是理賠了2個手術,手術等級分別為第3級與第2級,But~我們該怎麼判斷這樣的理賠金是正確的呢??
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